Phẫu thuật cắt dạ dày tổng thể xâm lấn tối thiểu bằng nội soi với ghim tuyến tính oesophagojejunostomy-Trải nghiệm từ ba mươi thủ tục đầu tiên

Torben ingemann petersen, einar pahle, thorbjørn Sommer và Thomas zilling

Bộ phận Của Phẫu thuật, Aarhus Đại học Bệnh viện, Aarhus, Đan Mạch

Trừu tượng.Bối cảnh: chỉ có vài báo cáo về phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Một lời giải thích là nỗi sợ biến chứng do dehiscence anastomotic trong oesophagojejunal anastomosis được biết là mang tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Sự ra đời của Máy dập ghim đã góp phần làm cho anastomosis an toàn hơn và dễ thực hiện hơn và đã tạo điều kiện cho phẫu thuật nội soi tiên tiến hơn. Trong phẫu thuật mở, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều sử dụng kim bấm hình tròn để tạo khối hoặc kỹ thuật khâu tay. Cả hai kỹ thuật đều khó sử dụng trong phẫu thuật nội soi, đặc biệt nếu thực quản hẹp. Để tạo thuận lợi cho việc tạo ra ananastomoses, chúng tôi đã áp dụng một kỹ thuật với một anastomosis tuyến tính. Phương pháp của chúng tôi dựa trên một kỹ thuật Dập ghim trong đó thực quản được chia trên nhịp tim dạ dày, sau đó là một performed được thực hiện với endo mới của covidien GIA-60™Máy dập ghim siêu phổ. Lỗ còn lại được đóng lại bằng chỉ khâu có thể hấp thụ lại 3-0. Bệnh nhân và phương pháp: từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012, 14 nam và 16 nữ (tuổi trung bình = 66 tuổi, khoảng = 39-84 tuổi) đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi do ung thư dạ dày. Kết quả: một bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện; tương ứng với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 3,3%. Rò rỉ trong ananastomosis xảy ra ở ba bệnh nhân (10%). Hai trong số các bệnh nhân bị rò rỉ trong ananastomosis có một rò rỉ bóng đèn tá tràng bổ sung, có thể gây ra sự mất mát anastomotic. Các bệnh nhân có thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là Sáu Ngày (khoảng = 3-156 ngày). Sáu bệnh nhân đã phẫu thuật lại do các biến chứng, bao gồm một lần đặt Stent nội soi trong quá trình anastomosis. Kết luận: mặc dù tỷ lệ rò rỉ 10% có thể được coi là cao, nghiên cứu này mô tả một phương pháp đơn giản để thực hiện oesophagojejunostomy sau phẫu thuật cắt dạ dày bằng phương pháp nội soi độc lập với chiều rộng của thực quản. Nghiên Cứu này cũng cho thấy phẫu thuật cắt dạ dày nội soi có thể được thực hiện trong các giai đoạn tiến triển hơn của ung thư dạ dày.

Thư tín Để:Torben ingemann petersen, MD, khoa phẫu thuật tiêu hóa L, bệnh viện Đại Học aarhus, nørrebrogade 44, dk 8000 åarhus C, Đan Mạch. Điện thoại: + 45 78463889,

Số fax: + 45 78462840 e-mail: torbpete@rm.dk

Chìa Khóa Từ ngữ: Cắt dạ dày toàn bộ, ung thư dạ dày, ananastomosis, thiết bị dập ghim, kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

0250-7005/2013 $2.00 +.40

Kể từ Báo cáo đầu tiên vào năm 1994 bởi kitanoET AL. Của phẫu thuật cắt dạ dày xa hỗ trợ nội soi cho ung thư dạ dày (1), một số trường hợp đã được báo cáo, chủ yếu được thực hiện ở Nhật Bản và Hàn Quốc. Mặc dù Số lượng thủ tục nội soi được thực hiện tăng theo cấp số nhân mỗi năm (2), sự chấp nhận của nó so với quy trình mở vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù kinh nghiệm và hoạt động nội soi ngày càng tăng, phẫu thuật cắt dạ dày nội soi vẫn là một thủ thuật điều tra, hầu như chỉ dành riêng cho ung thư dạ dày sớm và, cho tính khả thi kỹ thuật, chủ yếu được thực hiện như cắt bỏ dạ dày xa nội soi (3). Phương pháp nội soi đối với ung thư dạ dày tiến triển hơn vẫn cần được nghiên cứu thêm và quy trình này vẫn được chấp nhận rộng rãi hơn, ngay cả trong số các bác sĩ nội soi có tay nghề và có kinh nghiệm. Oesophagojejunostomy không dễ thực hiện, đặc biệt nếu thực quản hẹp. Tại phẫu thuật mở, kim bấm tròn thường được sử dụng hoặc kỹ thuật khâu tay. Những kỹ thuật này không Dễ sử dụng trong nội soi ổ bụng, mặc dù có một thiết bị mới, orvil™(Covidien, mansfield, ma 02048, Hoa Kỳ), nơi hộp mực của kim bấm tròn được nối với ống dạ dày để tạo điều kiện cho việc đặt nội khí quản qua miệng bệnh nhân. Bên cạnh các vấn đề kỹ thuật liên quan đến oesphagojejunostomy, có một cuộc thảo luận về mức độ phù hợp về ung thư: có thể cắt bỏ R0 và đạt được ít nhất số lượng hạch bạch huyết được cắt bỏ cao Như TôiN phẫu thuật mở? (4) . Thứ hai, mặc dù một vài thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với nội soiVersus Cắt dạ dày mở, các thử nghiệm ngẫu nhiên tiềm năng quy mô lớn với dữ liệu sống sót lâu dài vẫn được thực hiện (5, 6). Cuối cùng, phương pháp nội soi rất phức tạp và bao gồm một đường cong học tập dài (2, 7). Cố gắng thực hiện quy trình và có được kỹ thuật này rất tốn thời gian và tốn kém, nhất là trong việc xử lý sự xuất hiện của các biến chứng trong giai đoạn học tập. Trong nghiên cứu này, chúng tôi trình bày các kết quả từ loạt phẫu thuật cắt dạ dày nội soi liên tiếp trong đó phẫu thuật lồng ghép được áp dụng với một thiết bị dập ghim tuyến tính được biết là tạo ra một anastomosis Dập ghim rộng hơn đáng kể so với thiết bị tròn (8).

Bệnh nhân và phương pháp

Thu thập dữ liệu bệnh nhân đã được cơ quan y tế quốc gia Đan Mạch chấp nhận. Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 5 năm 2012, 30 bệnh nhân có khối u dạ dày đã được chứng minh sinh thiết đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi tại khoa của chúng tôi. Hai Mươi tám bệnh nhân bị ung thư dạ dày đã được chứng minh sinh thiết và hai bệnh nhân bị ung thư di căn trong dạ dày: một bệnh nhân bị ung thư vú trước đó và một bệnh nhân bị ung thư vảy trước đó ở vùng hầu họng, cả hai đều bị di căn dạ dày. Các khối u nằm ở phần trên của dạ dày ở bốn bệnh nhân, ở phần giữa thứ ba trong 10 bệnh nhân và ở phần dưới của dạ dày ở 12 bệnh nhân. Bốn bệnh nhân bị viêm dây chằng plastica. Tất cả các bệnh nhân đã trải qua một đánh giá rộng rãi Về Di căn từ xa, nếu dương tính, loại trừ bệnh nhân khỏi hoạt động. Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm nội soi dạ dày với sinh thiết từ khối u, nội soi ổ bụng và siêu âm Hỗ trợ nội soi để loại trừ sự lan rộng đến các cơ quan lân cận và gieo hạt phúc mạc, chụp Cắt Lớp phát xạ fdg-positron và quét qua máy tính. Khả năng hoạt động bao gồm điện tâm đồ và xét nghiệm chức năng tim và phổi nếu cần thiết. Bệnh nhân có giai đoạn khối u ≥ t2n0 được chọn cho hóa trị liệu tân dược (7). Đặc điểm của bệnh nhân được đưa ra trong bảng I.

Bảng I.Than của bệnh nhânActeristics.

• Số bệnh nhân 30 (3 bệnh nhân 2009, 9 bệnh nhân 2010, 10 bệnh nhân 2011, 8 bệnh nhân 2012)

• Số bệnh nhân nam/Nữ: 14/16

• Tuổi, trung bình 66 (phạm vi, 39-84) tuổi

• Chỉ số khối cơ thể, trung bình 23 (phạm vi, 17-30)

• ASA-Score, Số bệnh nhân: ASA I 9, ASA II 19, ASA III 2

Kỹ thuật phẫu thuật.Dưới gây mê nói chung, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa với hai chân cách nhau và ở tư thế ngẩng đầu nhẹ. Bác sĩ phẫu thuật đặt ở vị trí tiếng Pháp giữa hai chân bệnh nhân với trợ lý camera ở bên phải của bệnh nhân và trợ lý giàu kinh nghiệm nhất nằm ở bên trái của bệnh nhân. Hình 1 cho thấy quy trình phẫu thuật từng bước. CO2 pneumoperitoneum được gây ra với sự trợ giúp của verres canula được giới thiệu ở vùng hạ vị trái. Hai cổng 5 và hai cổng 12mm được đặt thẳng hàng ngay phía trên rốn và một dụng cụ rút gan natason được đặt ở đỉnh thượng vị để rút Thùy gan trái. Sử dụng ống soi nội soi xiên về phía trước 30 ˚, khoang phúc mạc đã được kiểm tra để gieo hạt phúc mạc và di căn gan sau khi hóa trị trước phẫu thuật. Giữ Thùy gan trái sang một bên, dây chằng dạ dày được chia bằng kéo kích hoạt siêu âm (dao mổ điều hòa ultracision®; Ethicon endo-surgery, LLC, guaynabo, puerto Rico, Hoa Kỳ) theo crus cơ hoành phải và trái ở trên và xung quanh thực quản, trong đó dây chằng và dây thần kinh âm đạo được chia với kéo điều hòa. Dây chằng dạ dày sau đó được chia dọc theo biên của đại tràng ngang, bao gồm cả dây chằng lớn hơn trong mẫu vật cần cắt bỏ. Phẫu thuật được theo dõi ở bên phải cho đến khi pylorus nơi các hạch bạch huyết và suprapyloric (trạm hạch 5 và 6, tương ứng) được bao gồm trong cắt bỏ. Động mạch dạ dày phải được phân chia tại nguồn gốc của nó từ động mạch gan thông thường với cắt kéo hài hòa. Động mạch và tĩnh mạch dạ dày bên phải được phân chia tại nguồn gốc của chúng, nơi động mạch dạ dày tá tràng xuất hiện phía sau môn vị, bằng kẹp không thể hấp thụ lại hoặc kéo điều hòa. Mẫu vật được cắt bỏ sau đó được chia dưới đây trong bóng đèn tá tràng ngay dưới pylorus với 60mm endo-gia Duet™, Tạp Chí màu nâu, Chiều cao trung bình (covidien). Các hạch bạch huyết của vùng trước của hepatoduoDây chằng và hạch bạch huyết ở phía trước động mạch gan thông thường sau đó được cắt bỏ (trạm 8 và trạm 12 tương ứng). Tĩnh mạch vành và động mạch dạ dày trái được chia với các clip không thể hấp thụ lại, nơi chúng xuất hiện ở đáy thân cây celiac. Các hạch bạch huyết dọc theo thân celiac và dọc theo động mạch lách (trạm 9 và trạm 11) đã được cắt bỏ bằng kéo điều hòa. Các hạch bạch huyết dọc theo độ cong dạ dày lớn hơn được bao gồm trong mẫu vật cắt bỏ, bao gồm các hạch bạch huyết ở độ cong dạ dày lớn hơn (trạm 4A và 4B). Phần bụng của thực quản được Huy động đủ để hồi phục hạch bạch huyết trạm 1 và trạm 2. thực quản trong ổ bụng được truyền qua 60mm endo-gia.

Một Vòng roux-en-y đã được chuẩn bị 30 cm dưới dây chằng của treitz và anastomosedAnte Đau bụng Là một thực quản từ bên này sang bên kia-to đến thành sau của kim bấm đã đóng phần trong bụng của thực quản với một endo 60mm-gia 60, Chiều cao trung bình. Chỉ khâu 3-0 có thể tái hấp thụ chạy không gián đoạn đã được sử dụng để đóng lỗ mở tiếp cận của anastomosis bị dập ghim. Vào cuối quá trình tái tạo đường tiêu hóa, anastomosis đã được thử nghiệm rò rỉ không tiếp xúc với màu xanh methylene được giới thiệu trong quá trình anastomosis thông qua ống uống trans. Khoảng cách 50 cm so với bệnh anastomosis, khoảng cách từ bên này sang bên kia enteroanastomosis theo roux được thực hiện với kích thước 60mm endo-gia 60, Chiều cao trung bình. Mở cửa truy cập được đóng lại bằng chỉ khâu 3-0 có thể hấp thụ lại hoặc khóa chữ V. Khi hai anastomoses được thực hiện, chân mật trong vòng roux-en-y được chia gần oesophagojejunostomy với đầu cuối 60mm-gia, Tạp Chí màu nâu, Chiều cao trung bình, cẩn thận để không chuyển vòng để gần với oesophagojejunostomy, tránh mô ruột bị phá hủy giữa hai đường dập ghim. Mẫu vật sau đó được đưa vào túi và chiết xuất qua một lỗ cổng mở rộng. Cuối cùng các lỗ cổng 12mm đã được đóng lại ở cấp độ fascia với chỉ khâu có thể hấp thụ lại. Da đã được đóng lại với Máy dập ghim da cơ thể, appose™Ulc (covidien, mansfield, ma, Hoa Kỳ).

Hậu phẫu Chăm sóc. Các bệnh nhân được cho phép 300 ml nước từ ngày 0. Từ ngày 1 đến Ngày 14, bệnh nhân được phép ăn kiêng chất lỏng. Không sử dụng ống thông mũi dạ dày, ống thông địa điểm trung tâm hoặc ống thông ngoài màng cứng. Giảm đau được giới hạn trong hệ thống phân phối fentanyl qua da và Paracetamol.

Kết quả

Ba Mươi lần lấy dạ dày nội soi đã được thực hiện. Hơn nữa, hai thủ thuật đã được chuyển thành cắt dạ dày mở theo chỉ định ung thư tiến triển cục bộ liên quan đến cắt bỏ ruột kết và cắt lách trong một trường hợp vàTrên dấu hiệu của biên độ cắt bỏ không rõ ràng trong trường hợp khác. Phân loại khối u bệnh lý-di căn nút (ptnm) được đưa ra trong bảng II. Đáng chú ý là một phần ba số lần cắt bỏ bao gồm bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn iib-III. Kết quả phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi được liệt kê trong bảng III và các biến chứng trong bảng IV.

Hình 1.Hình minh họa Của Cái Hoạt động Thủ tục: 1:Bộ phận Của Cái Hepatogastric Dây chằng. 2:Huy động Của Cái Dạ dày Thiếu tá Độ cong Chia Gastrocolic Dây chằng Bao gồm Cái Omentum Trong Cái Cắt bỏ Mẫu vật. 3:Bộ phận Của Cái Đúng Gastroepiploic Động mạch Và Tĩnh mạch, Thu hoạch Hạch bạch huyết Trạm 5 Và6. 4:Bộ phận Của Cái Tá tràng Bóng đèn Với Một Tuyến tính Máy dập ghim. 5:Bộ phận Của Cái Coronal</Em>Tĩnh mạch Và Cái Trái Dạ dày Động mạch Đóng Để The celiac Cốp xe,Thu hoạch BẠCH HUYẾT Nút Sation8,9Và 11. 6: Cắt bỏ Của Cái Thực quản AT Cái Gastrooesophageal Mối nối Trong Cái Thực quản Gián đoạn.

7:Biểu diễn Cái Oesophagojejunal Anastomosis Bên hông-Để-Bên hông Với 60Mm Endo-Gia. 8:Biểu diễn Cái Roux-En-Y Anastomosis Bên hông-Để-Bên hông Với Một60Mm Endo-Gia Khoảng50Cm Từ Cái Gastrooesophageal Anastomosis Bật Cái Nguyên chất Cốp xe Trước Chia Cái Đường mật Cốp xe Chỉ Bên dướiCái Gastrojejunal Anastomosis Với Một endo-gia.

Có bốn bệnh nhân có dấu hiệu phóng xạ hoặc lâm sàng của rò rỉ anastomotic hoặc dấu hiệu rò rỉ từ việc đóng chốt của tá tràng. Trong số Ba bệnh nhân bị rò rỉ từ ananastomosis, hai người cũng bị rò rỉ từ bóng đèn tá tràng. Một bệnh nhân bị rò rỉ cách ly từ đường cắt bỏ của bóng đèn tá tràng. Một bệnh nhân khác đã được phẫu thuật lại trong vòng vài giờ sau khi phẫu thuật vì chảy máu từ dây chuyền dập ghim Trong Chứng anastomosis roux-en-y và được xử lý bằng phương pháp kẹp cầm máu hỗ trợ nội soi. MộtBệnh nhân được phẫu thuật lại một tuần sau phẫu thuật vì thoát vị ruột non trong tình trạng gián đoạn thực quản. Tổng cộng, sáu bệnh nhân đã có một biến chứng lớn, trong đó năm yêu cầu phẫu thuật lại. Một biến chứng lớn đã được điều trị bảo tồn bằng cách chèn nội soi Stent thực quản co thắt để rò rỉ anastomotic. Bệnh nhân mắc một biến chứng lớn cũng chịu trách nhiệm cho 75% các biến chứng nhỏ đã đăng ký.

Bảng II.Bệnh lý Khối u Nút Di căn Phân loại (Ptnm)) .

Thảo luận

Nghiên cứu này cho thấy cắt dạ dày tổng thể xâm lấn tối thiểu cũng có thể được thực hiện cho các giai đoạn tiến triển hơn của ung thư dạ dày trái ngược với hầu hết các nghiên cứu trước đây trong đó các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đã được giới hạn trong ung thư dạ dày sớm (T1-T2 khối u) ở phần xa của dạ dày. Phương pháp này là cắt bỏ dạ dày Xa Chủ yếu sử dụng kỹ thuật Hỗ trợ nội soi (2, 9) . Kinh nghiệm phẫu thuật trong ung thư tiến triển hơn thích hợp cho phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi đã bị hạn chế, một phần do Hoài nghi và vì điều này có một số lý do. Trước hết là do tính chất sinh học của ca dạ dàyNcer, trong đó số lượng di căn hạch bạch huyết rất quan trọng để dự đoán tiên lượng.

Kích thước mẫu trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trước đó là nhỏ. Mặc dù phân tích tổng hợp dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này đã được công bố trong những năm gần đây, tranh cãi liên quan đến an toàn về mặt biến chứng, phẫu thuật triệt để (cắt bỏ R0) và tồn tại lâu dài vẫn còn (3, 4, 6) . Các kỹ năng cần thiết để thực hiện thủ thuật nội soi, nhu cầu cho các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm về khối lượng lớn trong phẫu thuật nội soi. Hơn nữa, nó đòi hỏi các bác sĩ phẫu thuật được đào tạo cụ thể và quan tâm đến phẫu thuật dạ dày nội soi và bao gồm một đường cong học tập dài (2, 10). Cố gắng thực hiện quy trình và có được kỹ thuật rất tốn thời gian trong giai đoạn học tập.

Bảng III.Nội soi Tổng Cắt dạ dày:Kết quả Là Đã cho Như MEDIAN với Phạm vi .

Trong dữ liệu sơ bộ từ 30 thủ tục đầu tiên của chúng tôi trongPhẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi được trình bày ở đây, số lượng các hạch bạch huyết được lấy ra trong phẫu thuật nội soi D1 của chúng tôi là chấp nhận được và hoàn toàn tương đương với phẫu thuật cắt dạ dày mở (3, 11). Số lượng hạch bạch huyết thu được tương đương với dữ liệu được đăng ký trong sổ đăng ký quốc gia Đan Mạch về ung thư dạ dày liên quan đến phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần mở (7). Thời gian phẫu thuật tương đương với kinh nghiệm của chúng tôi trong phẫu thuật mở. Từ một phân tích tổng hợp điều tra bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ D1 đến D2, thời gian phẫu thuật dự kiến sẽ kéo dài khoảng 60 phút, ít nhất là trong phẫu thuật cắt bỏ xa nội soi trải qua cắt bỏ D2 (3) . Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật, theo kinh nghiệm của chúng tôi, tương đương với những gì được mong đợi từ phẫu thuật cắt dạ dày mở, mặc dù đây có thể được coi là khởi đầu của đường cong học tập. Đúng như dự đoán, tình trạng mất máu có hạn. Sử dụng dao mổ siêu âm điều hòa là rất quan trọng đối với khả năng thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày nội soi, mặc dù động mạch dạ dày và động mạch dạ dày trái đã được chia sau khi lần đầu tiên áp dụng kẹp mạch vào đáy mạch. Thời gian nằm viện được giảm thiểu trong quy trình xâm lấn tối thiểu và ước tính đã giảm một nửa so với phẫu thuật mở. Hơn nữa, sự hài lòng của bệnh nhân với thủ thuật nội soi xâm lấn tối thiểu mà không có biến chứng, rất cao theo các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên (12). Một rò rỉ xảy ra trong bóng đèn tá tràng ở hai trong số Ba bệnh nhân bị rò rỉ. Một bóng đèn tá tràng bị rò rỉ, một trong những biến chứng đáng sợ nhất, được biết là tạo ra LỖ RÒ bằng hàm lượng tá tràng. Điều này có thể giải thích sự chữa lành mô bị suy yếu trong oesophagojejunostomy. Tuy nhiên, nó cũng đặt ra câu hỏi về sự đầy đủ của việc chỉ niêm phong đầu tá tràng bị chia bằng một cái ghim. Có thể trong trường hợp của chúng tôi là cần thiết để giám sát tá tràng với chỉ khâu tái hấp thụ bị gián đoạn. Chịu đựng một biến chứng lớn mang đến cho nó các biến chứng khác được chứng minh bằng tần suất cao của các biến chứng nhỏ trong các dữ liệu sơ bộ này.

Chúng tôi đã chọn một anastomosis ghim tuyến tính cho cả oesophagojejunostomy và enteroanastomosis. Kỹ thuật này có một số ưu điểm so với anastomosis tròn (13). Trước hết nó tạo ra một anastomosis rộng hơn đáng kể. Hơn nữa, nó không bao gồm vấn đề thực quản hẹp hoặc chỉ khâu dây ví thường được yêu cầu với chứng anastomosis tròn. Chúng tôi không có rò rỉ từTuy nhiên, tỷ lệ rò rỉ từ anastomosis trên là cao, nhấn mạnh những khó khăn trong việc thực hiện anastomosis trên. Thực quản được biết là có nguồn cung cấp máu không đủ và điều quan trọng là không mổ xẻ quá cao ở trung thất, điều này sẽ làm mất mạch máu ở phần xa của thực quản.

Bảng IV.Nội soi Tổng Cắt dạ dày: Biến chứng Có kinh nghiệm.

Phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi, vẫn là một thủ tục gây tranh cãi liên quan đến việc sống sót lâu dài, nên được coi là một thủ tục có nguy cơ cao và phải xem xét an toàn phẫu thuật. Phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi là một thủ tục phức tạp và đòi hỏi khắt khe. Đường cong học tập dài và hiệu suất của quy trình đòi hỏi nó phải được tập trung ở các trung tâm âm lượng lớn. Kinh nghiệm của người Nhật cho thấy quy trình nội soi này sẽ được hưởng lợi từ chương trình giáo dục chính thức (14).

Tài liệu tham khảo

1 kitano S, ISO Y, moriyama m và sugimachi K: phẫu thuật cắt dạ dày billroth I Hỗ trợ nội soi. Surg laparosc endosc4: 146- 148,1994.

2 kodera Y, fujiwara M, ohashi n, nakayama g, Koike M, Morita S và nakao A: phẫu thuật nội soi ung thư dạ dày: đánh giá tập thể với phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên. J AM Coll surg211(5): 677-685, 2010.

3 Wei h, Wei B, Qi C, chen TF, Huang Y, zheng, Huang JL và Fang JF: Nội soiVersus Phẫu thuật cắt dạ dày mở với bóc tách hạch D2 cho ung thư dạ dày: Một Phân Tích tổng hợp. Surg laparosc endosc percutan Tech21: 383-390, 2011.

4 Lee JH, kim y, Ryu kw, Lee JR, kim CG, Choi ij, KOOK MC, nam BH và Bae JM: một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II về phẫu thuật cắt dạ dày xa hỗ trợ nội soi với bóc tách hạch D2 cho bệnh nhân ung thư dạ dày. Ann surg oncol14(11): 3148-3153, 2007.

5 huscher CG, mingoli A, sgarzini g, sansonetti A, di paola M, recher A và ponzano C: nội soiVersus Phẫu thuật cắt dạ dày dưới tổng thể mở cho ung thư dạ dày xa: năm năm kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai. Ann surg241: 232-237, 2005.

6 Hayashi h, ochiai t, Shimada h và gunji Y: nghiên cứu ngẫu nhiên tiềm năng về mởVeRsus Nội soi hỗ trợ dạ dày xa với bóc tách hạch ngoài màng ngoài cho ung thư dạ dày sớm. Surg endosc19: 1172-1176, 2005.

7 tháng Hướng dẫn lâm sàng quốc gia 2011. http:// gicancer. DK

8 Walther BS, zilling t, johnsson F, stael von holstein C và joelsson B: Cắt dạ dày toàn phần và oesophagojejunostomy với các thiết bị dập ghim tuyến tính. BR J surg76: 909-912, 1989.

9 zeng YK, Yang ZL, Peng JS, LIN HS và cai L: Hỗ trợ nội soiVersus Phẫu thuật cắt dạ dày mở xa cho ung thư dạ dày sớm bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên. Ann surg256: 39-52, 2012.

10 shinohara t, Kanaya S, taniguchi k, Fujita t, yanaga K và uyama I: phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần nội soi với bóc tách hạch D2 cho ung thư dạ dày. Arch surg144(12): 1138-1142, 2009.

11 huscher CG, mingoli A, sgarzini g, sansonetti A, lirici mm, napolitano C và Piro f: Cắt dạ dày toàn phần và dưới Tổng số videolaparoscopic với cắt bỏ hạch bạch huyết mở rộng cho ung thư dạ dày. AM J surg188(6): 728-735, 2004.

12 kim YW, baik YH, Yun YH, nam BH, kim DH, Choi ij và Bae JM: Cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt dạ dày xa hỗ trợ nội soi cho ung thư dạ dày Sớm: kết quả của một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiềm năng. Ann surg248(5): 721-727, 2008.

13 Walther BS, oscarson jea, graffner ho, vallgren S và evander A: with với kim bấm eea. Phẫu thuật99(5): 598-603, 1986.

14 kitano S and Yang H-K: Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi cho bệnh ung thư. Springer verlag, New York, ISBN 978-4-431-54002-1.

Đã nhận được Tháng ba 5, 2013Đã Sửa đổi Tháng 522, 2013Được chấp nhận Tháng 5 27, 2013